NPOマナビバ　えいご村キャンプ
公式サイト

2021えいごキャンプ参加申込書

2021年8月9日-11日えいご村キャンプに申し込みます。

名前 NAME

かな

国籍 Nationality

生年月日 Date of Birthday(Y/M/D)

年齢 Age

性別 Sex

男性（Male)

女性（Female)

住所 Address

電話 Phone Number

メールアドレス E-mail

緊急連絡先 Emergency Contact Information

名前 Name

関係 Relationship

住所 Address

メールアドレス E-mail

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生活情報　Personal Infomation

1．英語村キャンプを何で知りましたか？

ご質問などありましたらご記入ください。 Please write any questions.

参加者が高校生以下の場合、保護者の同意が必要です。ご確認の上、保護者の方の署名捺印をお願いします。

申し込み者の申込について同意いたします。

保護者氏名

プライバシーポリシーが適用されます

メモ: * は入力必須項目です

FAXでの申込み

045-330-5552